作者：医法汇
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案情简介
林女士（27岁）因“停经39+1周，阵发性腹痛3小时”到县医院住院待产。入院诊断:孕1产0宫内妊娠39+1周LOA临产，入院后行阴检，胎方位L0A，胎心音：140次/分，宫口扩张3cm。当晚22:50阴查宫口开6cm，宫缩30″，间隔4′。23:20，有阵发性腹痛，无阴道流液，胎心音140次/分，宫缩40″/3′，常规消毒下阴检：宫口开8cm，羊水囊胀，胎方位LOA，先露考虑胎头下降不明显，予行人工破膜。经患者及家属同意后，医院对患者进行人工破膜。23:35，宫口全开。
次日00:00，林女士出现胎心音98-106次/分，阴检宫口开10cm，先露S=0，考虑胎儿宫内缺氧。00:03，其丈夫在《知情谈话记录》中签名，并写明不同意剖宫产。00:25，经挤压腹部后娩出一名女活婴，婴儿出生后进行阿氏评分1分钟9分，5分钟9分，十分钟9分，体重2360g，为低体重儿。医生检查新生儿，考虑其为低体重儿，不排除缺血缺氧性脑病、脑出血、脑瘫等情况，且婴儿母亲B链阳性，不排除新生儿感染等情况，经家属同意后转入新生儿科治疗，考虑诊断：1.先天性肺炎；2.头颅血肿；3.足月小样低体重儿；4.新生儿缺血缺氧性脑病待排；5.颅内出血待排。
00:50，新生儿科随即收住入院。次日17：30婴儿出现反应差、口唇微发绀、痰鸣。经抢救无效于23:55宣告临床死亡。一周后，医患双方对病历进行了封存。患方认为县医院的医疗行为存在过错，造成新生儿死亡，起诉要求赔偿各项损失共计114万余元。
法院审理
诉讼中，患方申请医疗损害鉴定，同时申请在进行医疗损害鉴定前，先对电子病历作真实性鉴定，以查明县医院是否存在篡改病历行为。鉴定机构到县医院提取电子病历时，要求县医院提供第三方备份的电子病历，由于服务器空间有限，第三方备份已不存在。鉴定所出具现场调查记录，确定县医院未能提供电子病历作鉴定。患方以县医院未按卫健委的规定保管电子病历，提交的纸质病历没有原始的电子病历数据证实其真实性，无法反映患者就诊的真实情况，不能作为证据提供送检至鉴定机构，导致医疗损害责任鉴定未能进行为由，撤回医疗损害鉴定申请，要求以伪造、篡改病历推定医院存在过错。
一审法院认为，患方未申请医疗损害鉴定，应承担举证不能的法律后果，鉴于本案由于第三人服务器因内存不足，自行删除了涉案电子病历，非因县医院的主观因素造成，但确属造成患方无法对电子病历是否篡改、真实性的鉴定顺利进行。且本案婴儿的死亡，确实给患方造成极大的精神痛苦，判决县医院补偿患方精神损害抚慰金7万元。
患方不服，提起上诉。患方认为，其一审已经提出医疗损害鉴定，鉴定的基础是病历需要具备真实合法性，是县医院未能提交由其保管的与纠纷有关的电子病历资料，导致鉴定未能进行，应推定县医院存在过错，承担全部赔偿责任。医方认为，患方以电子病历第三方备份不存在无法鉴定电子病历是否篡改为由适用过错推定原则不应支持。
二审法院认为，事发后双方封存了相关病历，县医院也提交了纸质病历和电子病历，未能提交的是第三方备份的电子病历，不能就据此推定电子病历存在伪造、篡改。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一，常见的争议点集中在医疗机构是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。在当前信息化加速发展和大数据时代来临的背景下，电子病历的重要性更为突显，医疗机构对电子病历的书写和保管亦应更为慎重。
病历在医疗损害责任纠纷案件中的作用主要有以下几个方面：一是证明医患关系的存在。病历中包含患者的基本信息、就诊科室、主治医生等内容，能够清晰地显示医患双方的身份和诊疗关系的确立，这是提起诉讼的前提条件。二是评估医疗行为的合理性与合法性。通过对病历中患者的症状、体征、检查结果、诊断结论、治疗方案、手术记录、护理记录以及医嘱执行情况等的审查，可以评判医疗机构和医务人员在诊疗过程中的医疗行为是否符合医疗常规、医疗原则和技术规范，是否存在误诊、漏诊、过度治疗等情况，从而确定医疗行为是否存在过错。
三是认定因果关系和损害程度。病历能够反映患者的病情演变、诊疗过程和最终结果，有助于判定医疗行为与患者损害后果之间是否存在直接因果关系，以及损害的具体程度，为确定责任归属和划分损害赔偿额度提供依据。四是作为鉴定和评估的依据。在医疗损害责任纠纷案件中，法院通常会根据当事人的申请委托专业的鉴定机构对医方的医疗行为是否存在过错等专业问题进行鉴定，而病历则是鉴定和评估的最重要的依据。病历的书写规范、保存完整情况等，反映了医疗机构的管理水平和医务人员的责任意识。如果病历存在篡改、伪造、隐匿等问题，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条的规定，可推定医疗机构有过错。
诉讼中当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，需要依法向人民法院提出医疗损害鉴定申请。在法院作出判决前，如果未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，依法应由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中患方负有举证证明县医院医疗行为存在过错及该过错导致了损害后果的发生。
对电子病历是否存在篡改及真实性进行鉴定的目的是推定医疗机构有过错，但并不是在医疗损害责任纠纷中的唯一举证救济途径，患者仍可申请对医疗机构是否有过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，通过鉴定机构作出的鉴定意见来完成其需承担的举证责任。本案中，医患双方在事发后即封存了相关纸质病历，医院在诉讼中也提交了纸质病历和电子病历，医疗机构是否有过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系本可通过医疗损害鉴定作出专业认定，但患方却在未经鉴定机构因医方未能提交第三方备份的电子病历导致医疗机构是否有过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法鉴定而不予受理前，自行撤回鉴定申请，导致其未能完成其应承担的举证责任，承担了举证不能的不利后果。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
