一、鄂州艾齿口腔门诊部。
经调查，该门诊部存在：一是涉嫌虚构医药服务项目。在没有做任何治疗的情况下，为相关人员虚假申报医保就医费用。二是涉嫌诱导他人就医。该门诊部工作人员以“不及时刷医保卡，年度报销份额过期就作废了”为理由诱导他人就医，统筹基金单笔结算支出达3500元以上的共计97次。三是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。该院将“牙体缺损粘接修复术”等医保不予支付的项目以“根管填充术”项目进行医保报销，骗取医保基金。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《鄂州市医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，对该门诊部处理如下：一是解除该门诊部医保协议。二是将该门诊部涉嫌违法问题线索依法移交公安机关。目前，该门诊部已经退回医保基金414558元，3名涉案人员已被公安机关逮捕，案件还在进一步侦办中。
二、黄冈市武穴民福博爱医院。
经调查，该院存在：涉嫌虚构医药服务项目。2022年至2023年期间，在检验人员从未到岗、未操作过检验设备情况下，多人仿签冒用医师签名出具检验报告；多份病历超声医学影像与时间不符，报告结果高度雷同。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是由公安、卫健、医保组成专案组进一步查处。
三、黄冈市蕲春仁爱医院。
经调查，该院存在：一是涉嫌伪造医学文书。2022年－2023年期间，该院篡改超声影像报告、心电图报告、DR报告，存在部分患者超声检查报告单出具时间与影像图片上显示的时间不一致，报告单检查部位与影像图片显示部位不一致问题，涉及17人次。二是串换诊疗项目。将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”，将腺苷脱氨酶测定“酶法试剂”串换为“仪器法”套高收费，涉及3529人次。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是中止医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是移交公安等部门进一步查处。
四、恩施州建始县业州镇平安诊所。
经调查，该诊所存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。该诊所为非定点的龙坪平价大药房代刷医保卡结算医保费用，套刷门诊统筹基金。二是串换药品。该诊所“复方感冒颗粒”“阿莫西林胶囊”等5种药品“进销存”不符，医保结算量大于实际使用量等问题。共计造成医保资金损失120196.67元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《恩施州基本医疗保障定点医疗机构服务协议》对该诊所处理如下：一是医保部门已解除该诊所医保服务协议；二是追回医保基金120196.67元，处1倍违约金120196.67元，合计金额240393.34元。
五、黄冈市黄州区中西医结合医院。
经调查，该院存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题。2022年－2023年期间，该院皮肤科将治疗雀斑、黄褐斑所开展的“脉冲激光治疗”等不属于医保支付项目纳入医保门诊统筹报销，涉及107人次。二是串换项目。将血清肌红蛋白测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”、将血清肌钙蛋白I测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”套高收费973人次。有关问题涉及违规金额149988.43元。
依据《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金149988.43元；三是涉及党员违纪问题移交当地纪检部门，并将问题线索一并移交当地卫健委。
在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档，任何欺诈骗保行为都无所遁形。全省各级医保部门将始终保持“零容忍”态度，严厉打击违法行为！
来源：湖北省医保局
