作者：医法汇
转载请注明来源：医法汇
案情简介
新生儿王某出生5分钟后即在区保健院住院治疗，入院诊断：足月小样儿，住院期间给予保温、氧气吸入、抗感染、蓝光退黄、活化脑细胞、强心、补足液体量、热卡、维生素、维持内环境、对症、支持治疗。5日后出院，出院诊断：足月小样儿、新生儿湿肺病、新生儿感染、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症、心肌损害，出院医嘱：继续治疗。其母亲在办理出院时签署了自动出院告知书，坚持离开医院并自愿承担风险和不良后果。
患儿出院3个月内先后4次到区保健院门诊就诊，并于第4次就诊的次日，入住市医院小儿消化内科，入院诊断婴儿胆汁淤积性肝病，给予“还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸”保肝、降黄治疗。入院第3天检验报告显示巨细胞病毒IgM抗体阳性，给予更换抗病毒药物阿糖腺苷为更昔洛韦治疗。儿外科会诊意见为患儿为婴儿胆汁淤积性肝病，不除外胆道闭锁，建议转入儿外科行手术探查。转入儿外科后，因患儿支气管炎需继续进行抗炎治疗，又转入儿内科治疗，待支气管炎治愈后再择期手术，后患儿家属要求出院治疗。出院主要诊断婴儿胆汁淤积性肝病，其他诊断巨细胞病毒感染等。
患儿出院1月后，3年内先后5次在省医院住院治疗，行原位肝移植手术，最后一次住院期间，行肝穿刺检查，出院主要诊断移植后淋巴增殖性疾病（传染性单核细胞增多症样）。患方认为，区保健院和市医院对患儿的诊疗过程中存在过错，起诉要求赔偿患儿各项损失共计60余万元。
法院审理
鉴定意见认为，胆汁淤积症大多数病例在疾病早期病因较难确定，临床上往往以对症治疗为主。根据检验单记载，患儿入院当天就采了血，次日报告：总胆红素41.80umo1／L，直接胆红素23.70umo1／L，静脉血清检验：总胆红素136.30umo1／L，直接胆红素40.70umo1／L，但医方在病程记录中没有任何记载，也没有进行分析、讨论，仅将经皮胆红素的结果予以记录，并以此诊断为“新生儿胆红素血症”，“予光疗退黄”。此后再也未进行胆红素血清学检查，也未给予利胆退黄、护肝，改善肝细胞功能的治疗。患儿出院医嘱仅有“继续诊治”四个字，直到进入市医院才对患儿进行了认真的检测，其已发展为婴儿胆汁淤积性肝病，医方存在违反注意义务及告知义务致误诊误治的过错，过错系同等原因，损害参与度建议为50％。
患儿入住市医院当天就确诊为胆汁淤积性肝病，医方给予更昔洛韦治疗，表明其诊治对延缓病情发展起到积极作用。但是患儿转住儿外科后又转回消化内科直至出院，再也未给予更昔洛韦，其有效治疗时间仅10余天，存在用药疗程不足。同时由于迟迟未排除胆道闭锁的可能，没有给予广泛用于各种肝内胆汁淤积治疗的熊去氧胆酸。患儿出院前的胆红素值均高于入院时的数值，说明利胆治疗效果不佳，不能排除与没有给予利胆效果更好的药物有关。以上不足对患儿胆汁淤积性肝硬化并行肝脏移植术后果起到了一定的诱发或轻微的促进加重作用。过错系轻微原因，过错参与度建议为10％。患儿肝脏移植术后，目前没有肝功能异常证据，符合残疾伍级。
一审法院认为，区保健院存在违反注意义务及告知义务致误诊误治的过错，患儿在病因未能明确的情况下出院，医院应详细告知其法定监护人应继续进行的相关检查等事项。市医院关于医学教材并没有将熊去氧胆酸作为首选药物，而是同时将五种药物并列为治疗药物，其中就包括该院选用的丁二磺酸腺苷蛋氨酸，医院可以根据患者病情自主选择应用的主张合理。但是教材同时写明如CMV感染应用更昔洛韦抗病毒治疗，以及其还存在迟迟未排除胆道闭锁的可能及利胆治疗效果不佳等情况，故鉴定意见分析虽有瑕疵，但轻微责任的鉴定意见合理。参照鉴定意见，判决区保健院承担50％的赔偿责任，市医院承担10％的赔偿责任，赔偿患儿各项损失共计58万余元。
两家医院均不服，提出上诉。两家医院均认为鉴定人并不掌握相关专业知识，其鉴定结论不具有科学性，申请重新鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应当对患者的损害承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、该过错与患者的损害后果之间有无因果关系为依据。
医学是一门探索性经验性的有边界限制的学科，临床治疗尤其受到患者病情、个体体质等客观因素影响，临床诊断犹如在迷雾中前行，在迷雾散尽时评价前行的过失系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，因此医疗损害鉴定意见是医患双方均应当遵从的客观标准和人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。
医疗损害鉴定是指在民事诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见属于民事证据的一种，经双方当事人依法质证后，由人民法院依法确认其证明效力。
当事人对鉴定意见有异议申请重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。但是，据“医法汇”统计发布的《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，2023年涉及鉴定的二审判决书中，法院完全采信鉴定意见的案件占比高达94.33%。对鉴定意见有异议申请重新鉴定，人民法院同意重新鉴定的案件占比仅为 6.32%，由此可见，在审判实践中启动重新鉴定难度之大。
对鉴定意见有异议？除了申请重新鉴定，还可以这么做，即依法申请 “专家辅助人”出庭。“专家辅助人”是法学理论界对诉讼法中“具有专门知识的人”的一种称谓，是指在科学、技术以及其他专业知识方面具有特殊专门知识或者经验的人员根据当事人的聘请并经人民法院准许，出庭辅助当事人对诉争的案件事实所涉及的专门性问题进行说明或者发表意见和评论的人。专家辅助人出庭协助当事人参与对鉴定意见的质证或者就相关专业问题发表意见，能够帮助法官查明客观案件事实，在一定程度上避免了“以鉴代审”现象的发生，可以最大限度地维护己方的合法权益。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
