作者：医法汇
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案情简介
患者王某（23岁），在体检中发现存在肝肿物，遂到市医院进一步检查，经腹部增强MRI检查，诊断意见为“肝脏S6段病变，肝腺瘤？胆管细胞癌待排；肝脂肪变性”。10天后到市医院住院治疗，并于入院第4天进行“腹腔镜下肝肿物切除术”，在手术过程中，因肝肿瘤表面距离胆囊床近，胆囊底游离面下垂覆盖病灶，严重阻挡肝肿瘤切除路径，医生遂决定切除患者的胆囊，之后完成了切除肝肿瘤的手术（肝肿瘤经病理检查确定为良性），患者于术后第10天出院。
患者术后得知胆囊于手术中被切除后，认为市医院是综合性三级甲等医院，有确认肝肿物性质的条件、技术和能力，患者自入院起经多次检查，均未显示胆囊有异常，医生也未告知进行腹腔镜下肝肿物切除手术需要切除胆囊，患者的肝肿物非恶性肿瘤，医院没有征得患者的同意，就擅自将患者的胆囊切除，侵害了其身体健康权，起诉要求市医院赔偿各项损失共计34万余元。
法院审理
医学会鉴定意见认为，因肝脏肿物性质不明，从手术视野曝露，手术治疗原则，手术安全角度切除胆囊有必要，符合医疗常规。患者术后恢复良好，未对患者生活造成明显不良影响，但在整个医疗过程中，医方客观存在有欠缺，缺充分医患沟通，告知不足。综上所述：不构成医疗损害。
司法鉴定中心鉴定意见认为，由于患者胆囊位置的解剖学特点，胆囊底游离面下垂覆盖病灶，严重阻挡肝肿瘤切除路径，为完成手术有切除胆囊的必要，医方没有违反规范。《（手术）操作前知情同意书》的手术名称是腹腔镜下肝肿物切除术，实际实施的是腹腔镜下肝部分切除术＋胆囊切除术，两者存在不一致。虽然切除胆囊是完整切除肿物所在区域肝叶的前提，但医方在术前没有告知切除胆囊的可能性、术中没有就切除胆囊告知家属，属医方的不足，应承担责任，原因力大小为轻微原因，参与度为5%-15%。
一审法院认为，在患者选择肝肿物切除的情况下，为完成手术切除胆囊是必要的，但医院未告知患者需要切除胆囊之情况，从而导致其丧失了为保留胆囊而选择保守治疗的可能性。考虑如果患者选择保守治疗情况下，就不会造成肝胆伤残的损害后果，以及本案已实际造成患者胆囊被切除的不可逆后果，综合考量，对医院不足的参与度调整至20%，判决市医院赔偿患者各项损失共计5万余元。
患者不服，提起上诉。患者认为鉴定机构 “原因力大小为轻微原因，参与度为5%-15%”和一审判决认定“参与度为20%”完全违背客观事实，申请重新鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案系医方沟通、告知缺陷而引发的医疗纠纷。患者在诊疗过程中享有知情同意权，医疗机构的告知义务来源于患者的知情同意权，医疗机构在诊疗活动中应尽到告知义务，以保障患者的知情同意权。
患者知情同意权是指患者对诊疗方案、诊疗风险、诊疗费用等情况有知晓并选择是否同意接受诊疗活动的权利。该权利可以分为两个部分，既包括患者对自身病情、治疗措施、医疗方案、医疗费用等医疗信息的充分知悉和了解的权利即知情权，亦包括在此基础上患者对是否能对直接影响自身生命、身体健康和财产权益的诊疗行为作出独立自主的决定即同意权。
医疗告知义务是医方必须履行的法定义务，医疗告知是实现患者自主选择权的前提条件。作为医方应在诊疗过后明确告知患者病情和可选择的医疗措施，让患者明晰自己的病情，选择最适合自己的诊疗方式，不能其因过失行为而剥夺了患者的自主选择权。我国《民法典》明确规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中的医方在对患者疾病的诊疗过程中及手术过程中均未告知患者需要切除胆囊的情况，从而导致患者丧失了为保留胆囊而选择保守治疗的可能性，故此被鉴定机构认定存在医疗过错。
医务人员在诊疗活动中，有权为患者选择合理的医疗、预防、保健方案，即享有医疗裁量权。手术过程中对需要切除的病灶或组织、范围大小，完全取决于手术医师的认知和把控，本案中的手术医生认为患者的胆囊底游离面下垂覆盖病灶，严重阻挡肝肿瘤切除路径，为完成手术有切除胆囊的必要，对患者的胆囊进行切除即是行使医疗裁量权的体现，故此鉴定机构认为医方没有违反诊疗规范。
另外，鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，审判法官会依据自己的理解，综合案件事实，结合其他证据，参照鉴定意见进行判定医方是否需承担医疗损害责任以及具体的责任比例。本案中虽鉴定意见认定医方过错的原因力大小为轻微原因，参与度为5%-15%，但是法官考虑如果患者选择保守治疗情况下，就不会造成其肝胆伤残的损害后果，以及本案已实际造成患者胆囊被切除的不可逆后果，综合考量，确定医方承担了20%的医疗损害赔偿责任。
医疗机构对患者的诊疗情况进行告知、说明的法定义务，体现了对患者作为权利主体应享有的知情权和选择权的尊重。医疗机构与医务人员在执业过程中所有的诊疗行为应当合法、合规，在诊疗活动应当严格遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
