案情摘要：

近期，江西赣州某企业员工杨某在工作期间受伤后，谎称在家摔伤，将应由企业支付的工伤保险待遇转嫁至基本医疗保险，骗取医保基金1.4万元，出院后向企业继续索赔遭拒遂向法院起诉，人民法院在审理过程中发现杨某存在骗取医保基金嫌疑，向医保部门移送线索。经医保部门核查，责令杨某退回骗取的医保基金，并移交公安部门进一步处理。

 

案件详情：

杨某在某企业工作期间受伤，就医时声称在家中摔伤，不存在第三方责任，并签署承诺责任书，出院时经医保基金报销医疗费用1.4万元。出院后，杨某以该企业未为其购买工伤保险为由，向该企业索赔住院期间医疗费用、误工费、生活护理费及营养费等费用，该企业拒绝赔偿，杨某遂向法院起诉。经法院审理，判决企业支付杨某工伤保险待遇，但杨某在该案中涉嫌骗取医保基金行为的线索被依法移送给医保部门。医保部门从法院、人社部门、医疗机构调取了判决书、工伤认定书、住院单据等相关材料，并对杨某及企业负责人开展询问。经查实，杨某伪造其在家中摔伤虚假证明材料，骗取医保基金1.4万元，责令其退回违规报销的医保基金1.4万元，并移交公安部门进一步处理。

 

案件解析：

参保人员在发生工伤事故后，部分伤者法制意识不强，往往存在以下两种隐瞒受伤原因的情形：一是伤者既想让责任人赔偿其损失，又想要医保基金报销；二是用人单位为节省成本未按规定给员工缴纳工伤保险费，发生工伤事故后，为减少赔偿，诱导伤者隐瞒真实受伤原因并提供虚假受伤证明材料，将应由工伤保险或用人单位支付的医疗费用使用医保基金报销，企业只承担医保报销后的费用。

 

本案中，杨某将本应由企业支付的工伤保险待遇转嫁至医保基金承担的行为，属于欺诈骗保行为！

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇；第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的，或应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若情节严重还将依照《刑法》第二百六十六条以诈骗罪论处。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，纳入医保报销的医疗费用必须符合医保报销政策范围。小编再次提醒广大参保人朋友们，工伤后切勿谎称是自身原因造成受伤，承诺无第三方责任人！因为这样“小小的谎言”会造成“大大的损失”，不仅第三方可能据此拒绝赔偿，还会因欺诈骗保受到法律的制裁。请广大参保人朋友们共同维护医保基金安全。如您发现涉嫌欺诈骗保行为，请及时拨打国家医保局打击欺诈骗保举报电话010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时举报。线索一经查实，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。

 

（来源：国家医保局）